第3号様式(第2条関係)
年　　月　　日　

　　山梨県知事　　殿

(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　	(死亡又は失踪の宣告を受けた者の場合は届出義務者とし、本人との続柄を記載)	
登録番号　　　第　　　　　　　　号　　
登録年月日　　　　　　年　　月　　日　　

栄養士名簿登録抹消申請書

　次の理由により栄養士名簿登録の抹消をされるよう、免許証を添えて申請します。

　理由

備考　この申請書には、栄養士免許証を添付すること。