第195号様式(第272条の3関係)

年　　月　　日
山梨県会計管理者
(出納員)	殿	

住所
(小切手所持人)
氏名　　　　　　　　印
小切手再交付申請書

次の小切手を紛失しましたので、再交付してください。
所属(課・室・所)名	小切手振出年月日	小切手番号	支払金額	
　	年　　月　　日	　	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記については、未払であることを証明する。

年　　月　　日

山梨県指定代理金融機関　　　　　　　　印