第194号様式(第272条の2関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

山梨県指定代理金融機関
銀行　　店	殿	

山梨県会計管理者
(出納員) 　　　　　　　　　　印

小切手事故届

私振出しの次の小切手を、所持人から紛失した旨届出がありましたので、支払を拒絶してくださるようお願いします。
　1　金額
　2　振出日
　3　小切手番号
　4　所持人