第193号様式(第272条の2関係)

年　　月　　日

山梨県会計管理者
(出納員)	殿	

住所
(小切手所持人)
氏名　　　　　　　　　　印

小切手紛失届

私所持の次の小切手を　　年　　月　　日紛失しましたので、小切手の支払停止の手続をしていただくようお願いします。
1　金　　　　額
2　小切手振出日
3　小切手番号