第192号様式(第274条関係)
年　　月　　日　　
納人　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　山梨県会計管理者　　殿
　　(出納員、税務出納員)
　　次の保証金保管証書預り証を亡失したので届出をしたことを証明願います。
保証金保管証書預り証亡失届
年度	発行年月日	　	番号	　	
金額	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
ただし、　　　　契約(入札、公売)保証金	
このことについて調査したところ事実であることを証明する。
なお、亡失した保証金保管証書預り証は、無効とする。
年　　月　　日	
山梨県会計管理者　　
(出納員、税務出納員)	印	
この保証金は、還付(振替)を要する。
年　　月　　日
山梨県知事　　　　　　　　　　印	
山梨県会計管理者
(出納員、税務出納員)	殿	
保証金保管証書交付年月日及び領収印	
年　　月　　日
印