第191号様式(第273条関係)
年　　月　　日　　
納人　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　山梨県会計管理者　　殿
　　(出納員、税務出納員)
　　次の保証金保管証書を亡失したので届出をしたことを証明願います。
保証金保管証書亡失届
年度	発行年月日	　	番号	　	
金額	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
ただし、　　　　上記の契約(入札、公売)保証金は未払であることを証明する。
年　　月　　日
山梨県指定(指定代理)金融機関　　　　店　印	
このことについて調査したところ事実であることを証明する。なお、亡失した保証金保管証書は、無効とする。
年　　月　　日	
山梨県会計管理者　　
(出納員、税務出納員)	印	
この保証金は、払出し(振替)を要する。
年　　月　　日	
山梨県指定金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県会計管理者　　
店　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(出納員、税務出納員)	印	
上記の金額を領収しました。
年　　月　　日
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　印