第190号様式(第272条関係)

年　　月　　日　　

　　　山梨県会計管理者　　殿
　　　(出納員)
　　　(税務出納員)

債権者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

支払確認書交付申請書

次の支払案内書(れい出支払案内書)を亡失したので支払確認書を交付してください。
所属	支払(れい出支払)通知年月日	支払(れい出支払)通知番号	支払金額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記については、未払であることを証明する。
年　　月　　日
山梨県指定金融機関　　　　　　　　　　印