第189号様式(第271条関係)
番号	　		

年　　月　　日

山梨県指定金融機関
　　　　　　　　　　店殿

山梨県会計管理者
(出納員)
(税務出納員)

改印の印鑑届送付書

支払通知年月日	支払通知番号	債権者名	支払指定金融機関	備考