第188号様式(第271条関係)

年　　月　　日

山梨県会計管理者　殿
(出納員)
(税務出納員)

債権者
住所
氏名　　　　　　　　　　印

改印届

次の支払請求に用いた印鑑を亡失(改印、き損)したため、別添印鑑届のとおり改印しました。
所属(課・室・所)名	支払通知年月日	支払通知番号	支払金額	
　	年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記については、未払であることを証明する。

年　　月　　日

山梨県指定金融機関　　　　　　　　　　印