第176号様式(第244条関係)
(表紙)

　　　　　　年度　　	経済別	小切手番号	発行年月日	支払金額	支払年月日	取扱者印	備考	
	　
　	　	　	　	　
	　	　
	
 支払未済繰越金内訳簿 　								
	　
　	　	　	　	　
	　	　
	
山梨県
	指定
指定代理	金融機関								
			　
　	　	　	　	　
	　	　
	
 　　　銀行　　　　店