第148号様式(第229条関係)
年　　月　　日　　

　　山梨県指定金融機関　　銀行　　　店　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
指定売りさばき人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　

繰替払請求書

　次のとおり収入証紙の売りさばき手数料を請求しますので、繰替払してください。
	
　	収入証紙の購入代金	円	　	
	売りさばき手数料の率	％		
	請求金額	円		
　	
　	
領収書	
　　上記金額を受け取りました。

年　　月　　日　　

氏名　　　　　　　　印