第146号様式(第225条関係)
支払確認書
　本書の金額を記名の者に支払ってください。
　山梨県指定金融機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　店　　殿
山梨県会計管理者　　　　　　　　　　　　印　　
(出納員)　　　　　　　　　　　　　　　
(税務出納員)　　　　　　　　　　　　　　　	
年度	会計	所属	支払日	支出命令番号	
　	　	　	年　　　月　　　日　	　	
支払通知番号	支払額	控除額	差引支払額	
　	　	　	　	
債権者住所・氏名又は法人名	支払方法	金融機関名	口座	口座名義	
　	　	　	　	　	
	摘要	
	　	
領収書	
　	収入
印紙	　	上記の金額を領収しました。	
			　　　　　年　　月　　日	
　　　　　　　山梨県会計管理者　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印