第141号様式(第222条関係)
（表紙）

年度　　　

小切手振出済通知書整理簿

	　	年月日	小切手番号	経済	支払金額	支払年月日	取扱者印	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
																		
　　　山梨県	指定	金融機関　																		
	指定代理		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

銀行　　　　　店