第139号様式の2(第217条関係)
不払証券発生通知書	
年度	　	経済	　	款	　	項	　	目	　	節	　	
金額	　	納入通知番号	　	納期限	　	
納人住所	　	納人氏名	　	
　上記の収入金に収納のため受領した下記の証券は不払いとなつたので通知します。	
不払証券	種類	　	
	記号番号	　	
	金額	　	
受取人	　	支払人	　	支払地	　	
振出日	　	振出地	　	振出人	　	
指定金融機関証券受領年月日	年　　　月　　　日	
年　　月　　日　　　
山梨県指定金融機関　　　　　　　　　　　　　　
店　印　　
　会計管理者
　 (出納員) 　　　　　　　殿
　 (税務出納員)	
注　2部提出すること。