第139号様式(第217条関係)
　不払証券発生報告書　
年度	　	経済	　	款	　	項	　	目	　	節	　	
金額	　	納入通知書番号	　	納期限	　	
納人住所	　	納人氏名	　	
　上記の収入金に収納のため受領した下記の証券は不払いとなつたので報告します。	
不払証券	種類	　	
	記号番号	　	
	金額	　	
受取人	　	支払人	　	支払地	　	
振出日	　	振出地	　	払出人	　	
収納代理金融機関証券受領年月日	年　　　月　　　日	
年　　月　　日　　　　
山梨県収納代理金融機関　　　　　　　
印　　
　山梨県指定金融機関払込店
　　　　　　　　　　　　　　　殿