第137号様式の3(第216条関係)
　領収済通知書等送付書
　　　　　　　　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山梨県指定金融機関
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
区分	枚数	金額(円)	
領収済通知書	　	　	
れい入金領収済通知書	　	　	
口座振替分	　	　	
振替・更正済通知書	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
合計	　	　	
Ｂ6片