第114号様式(第173条関係)
年度	会計	　	月分	　	歳入計算書	
					年　　月　　日	
(単位　円)
科目	会計	款	予算現額
(Ａ)	調定額	収入済額	不納欠損額	収入未済額	予算額に対する増減	執行率％	
				本月分	累計
(Ｂ)	本月分	累計
(Ｃ)	累計			対予算Ｃ/Ａ	対調定
Ｃ/Ｂ	前年同期比較	
													対予算	対調定