第110号様式(第168条関係)

枚中　　　　枚　　　　　
占有物品受入調書	年度	予算担当課	所属	帳票番号	
	　	　	　	　	
執行発議年月日	　	
分類番号・分類名	品名・規格品質	寄託・借受	数量	払出先住所・氏名	占有期間・使用場所	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考	
注　物品の受領者は、寄託の場合は物品出納員(かいにあっては出納員)、借受けの場合は物品取扱者とする。