第94号様式(第152条関係)
物品保管委託書
品名	規格品質	数量	単価	金額	保管委託期間	委託先	摘要	
						住所	氏名		
　	　	　	　	　	自　年　月　日
至　年　月　日	　	　	　	
理由	　	
　上記物品の保管を受託し、必要に応じて受託物品を返還します。
住所　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　	
年月日	返納受入数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	年月日	返納受入数	残数	物品取扱者確認印	受託者印	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注　契約書の作成を必要とするものについては、この様式によるほか、契約書によること。
　　委託先が法人等である場合は、その所在地、名称及び代表者の氏名を記載すること。