第81号様式(第66条関係)
小切手振出済通知書送付簿
送付年月日	小切手振出済通知書番号	金額	取扱者印	経済名	取扱店受領印	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
注　1　月計及び累計を記載すること。
2　れい出にかかるものについては別冊とすること。