第68号様式(第80条関係)
所属長認印
立替金請求書
￥
ただし、何々立替金	
別紙領収証のとおりですから山梨県	指定
指定代理	金融機関　　銀行　　店で支払つて下さい。	
年　　月　　日
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印	
山梨県知事
(かい長) 	殿	
確認	　　年　　月　　日上記の金額について検査し立て替えたことを確認しました。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　氏名　　　　　　　　　　印