第67号様式(第79条関係)
口座振替支払申込書	
金額	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払金の内容	　	
振込先銀行	当座預金
預金
銀行　　　　店　種別
普通預金№	
預金口座	住所	　	
	氏名	　	
差引振替金額は、上記の預金口座に振替え願います。
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
(かい長)
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印