第66号様式(第78条関係)
(その1)
年　　月　　日
支出命令者　　　　殿
会計管理者(出納員、税務出納員)　印
繰替払報告書
次のとおり繰替払をしたので報告します。
　　　　年度　　　　　会計
繰替払をした経費の区分	繰り替えて使用した収入金の歳入科目	金額
円	備考	
	款	項	目	節			
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

(その2)
年　　月　　日
支出命令者　　　　殿
山梨県	指定
指定代理	金融機関	
銀行　　　　　　　店　印
繰替払報告書
次のとおり繰替払をしたので報告します。
収納金額
収納金額	円	
繰替払金額
繰替払金額	　	
差引払込額	　	
備考