第56号様式(第69条関係)
(れい出小切手振出案内書)
れい出小切手振出案内書
番号	
　	金額	億	千	百	拾	万	千	百	拾	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
ただし
上記金額を、小切手でれい出支払(還付)しますから　　　　　で、本書と印鑑を持参のうえ受領してください。
取扱時間　平日午前9時から午後3時まで
年　　月　　日
山梨県会計管理者　　　　　　　　　　　
出納員　　　　　　　　　　印	
はがき大