第42号様式(第59条関係)
再度支払請求書
　　金　　　　　　円也
　　　ただし、発行後1年を経過した下記支払案内書に係る金額
　　上記金額の支払を請求します。なお、支払金は　　　　の方法により
　において支払つてください。
　山梨県会計管理者　　　　殿
　(出納員)
　(税務出納員)
氏名　　　　　　　　　　　
債権者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(印)　
記
支払案内書	支払通知番号	発行年月日	金額	発行者職氏名	備考	
	　	　	　	　	　	
　支払期限経過の事由
　添付書類　1　支払案内書
　　　　　　2　原債権発生原因の証明書