第41号様式(第58条関係)
償還請求書
　　金　　　　　　円也
　　　ただし、振出後1年を経過した下記小切手にかかる償還金額
　　上記金額の償還を請求します。なお、支払金は　　　　の方法により
　において支払つてください。
　　　　年　　月　　日
　山梨県会計管理者　　　　殿
　　(出納員)
氏名　　　　　　　　　　　
小切手所持人　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(印)　
記
小切手	番号	振出年月日	経済名	券面金額	振出人職氏名	備考	
	　	　	　	　	　	　	
　支払期限経過の事由
　添付書類　1　小切手(除権判決正本)
　　　　　　2　原債権発生原因の証明書