第40号様式(第57条関係)

旅費請求書

請求年月日：　　　　　　年　　　月　　　日　　

　　山梨県知事　(かい長)　　　　　殿

請求金額：　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　

請求者：住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(所属)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(職氏名)　　　　　　　　　　　　印　　

　(内訳)

　旅行者別旅費内訳表

　所属名：　　　　　　　　　　　　　　　　件名：

　請求期間：　平成　　年　　月　　日～平成　　年　　月　　日分

　概算払精算払の別：
旅行者職氏名	請求額	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	円	
　	合計　　　　　　　　　　　円