第10号様式

年月日

　　山梨県教育委員会　殿

所属　職　氏　　　　　　　　名　印

営利企業等従事許可申請書

　山梨県立学校処務規程第19条の規定に基づき、下記のとおり営利企業等に従事したいので許可を申請します。

記

1　営利企業等の概要	
名称	　	事業内容	　	
所在地	　			
2　従事内容	
就こうとする職の名称、職務内容	　	報酬等	　	
従　事　期　間	　	正規の勤務時間内における従事時間	　	
3　営利企業等に従事を必要とする理由	
　	
4　営利企業等との関係及び職務遂行に与える影響等についての学校長の意見	
　	
　　　　年月日
職　氏名　　　　　　　　印