第7号様式

病状報告書

 　　所属学校
 　　療養場所
 　　職名
 　　生年月日
 　　氏名
1　病名
1　臨床検査成績(検査月日　　　)
 　血沈
 　かくたん培養検査(塗抹陽性のときはその旨記入培養は要しない。)
 　レントゲン所見
1　胸部の理学的所見　その他特記すべき所見
1　最近三カ月間の治療方法及び経過
1　今後必要と思われる療養期間
 　　　　　　年月日

住所　　　　　　　　　 
医師　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　印