第5号様式の2

年次有給休暇請求簿　　　　年分

所属	職	氏名	　	 前年からの繰越日数　　　(イ)	　	
　	　	　		 条例又は規則で定める日数(ロ)	　	
　	　			 本年に受けることができる日数
(イ)＋(ロ)	　	

決裁者職氏名	受理月日	届出月日	休暇を請求する日、期間	休暇を請求する時間	本人又は代理届出人職氏名	
				届出時間	確定時間		
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
注1　届出時間を修正する必要が生じたときは、確定時間欄へその旨記載すること。
　2　校長の場合は、決裁者職氏名欄は用いないものであること。また、受理月日及び届出月日の欄は一欄として登載月日を記入すること。
　3　暦年の計を行うこと。