第5号様式

有給休暇願簿　　　　　　年分

(所属名)　　　　(職)　　　　 (氏名)

決裁者職氏名	承認月日	願出月日	休暇の種類	休暇の具体的内容	休暇を受けようとする日、期間	本人又は代理届出人職氏名	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
注　校長の場合は、決裁者職氏名欄は用いないものであること。また、承認月日及び願出月日の欄は一欄として登載月日を記入すること。