第11号様式(第22条関係)

(表面)

　　年　　月　　日

　　山梨県知事　　　　殿

　	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

屋外広告業登録申請書

　次のとおり屋外広告業の登録を受けたいので、山梨県屋外広告物条例第28条の規定により申請します。
登録の種類	新規

更新	※登録番号	　　第　　　　　号	
		※登録年月日	　　年　　月　　日	
商号、名称又は氏名及び法人にあってはその代表者の氏名	　	
住所	　	
県内において営業を行う営業所の名称及び所在地	営業所の名称	営業所の所在地(電話番号)	
	　	　	

(裏面)
業務主任者の氏名及び業務を行う営業所の名称	氏名	営業所の名称	
	　	　	
法人である場合においては役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者)の氏名	　	
未成年者である場合においては法定代理人の氏名及び住所	氏名	　	
	住所	　	
注　1　「新規　更新」については、いずれか該当する方を○で囲むこと。
　　2　※印のある欄には新規登録の場合は、記入しないこと。