第1号様式の2(第8条の3関係)
年　　月　　日　　

　山梨県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
　	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

広告物等表示(設置)特例許可申請書

　次のとおり広告物等の表示(設置)の特例許可を受けたいので、山梨県屋外広告物条例第7条の4第2項において準用する同条例第7条第3項の規定により申請します。

広告物等の種類	　	
表示又は設置の場所	　	
	地域の区分	第　　種許可(禁止)地域	
表示又は設置の方法	表示の内容	　	
	高さ	広告物等の高さ	m　　	
		地上からの高さ	m　　	
	表示面積	m2　	
	外壁の面積の合計に対する割合	　	
	鉛直投影面積の割合	　	
	数量	　	照明装置	有　　無	
	色彩	　　色相　　　　明度　　　　彩度	
	表示又は設置の期間	　	
設計者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
施工者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	屋外広告業の登録年月日等	　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
工事の着手予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事の完了予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	

注　1　次の書類を添付すること。
　　　(1)　表示又は設置の目的を記した書面
　　　(2)　付近見取図
　　　(3)　広告物等の形状、面積、意匠その他表示又は設置の方法及び構造を明らかにした図面並びに仕様書
　　　(4)　建築物を利用する広告物等に係る申請にあっては、建築物の外壁の面積を明らかにした図面
　　　(5)　他人が所有する土地、建築物等を利用する場合にあっては土地、建築物等の使用承諾書
　　2　外壁の面積の合計に対する割合の欄は、建築物を利用する広告物の表示面積の合計の当該建築物の外壁の面積の合計に対する割合を記入すること。
　　3　鉛直投影面積の割合の欄は、申請に係る広告物の表示の方向から見た場合における建築物を利用する広告物の鉛直投影面積の合計の同一方向から見た場合における当該建築物の鉛直投影面積に対する割合を記入すること。
　　4　色彩の欄は、建植する広告物等(自己の氏名、名称、住所若しくは商標又は自己の事業若しくは営業の内容を表示するためのもので、自己の管理する住宅又は事業場の敷地内に表示し、又は設置するものを除く。)の最大面積色について記入すること。