第5号様式(第6条関係)
年　　月　　日
　　山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
食鳥処理衛生管理者配置(変更)届
　　次のとおり食鳥処理衛生管理者を置いた(変更した)ので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第4項の規定により届け出ます。
　1　食鳥処理場の名称及び所在地
　2　食鳥処理衛生管理者の氏名、住所及び生年月日
　3　食鳥処理衛生管理者が食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第3項各号のいずれかに該当する旨
　4　食鳥処理衛生管理者を置いた(変更した)年月日
　　注　食鳥処理衛生管理者となる資格を証する書面を添付すること。