第4号様式(第5条関係)
年　　月　　日
　　　山梨県知事　　　　殿
住所
氏名　　　　　　　　　　印
法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
食鳥処理業者地位承継届
　　次のとおり食鳥処理業者の地位を承継したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第7条第2項の規定により届け出ます。
　1　食鳥処理場の名称及び所在地
　2　承継の年月日
　3　承継の原因
　　注　地位を承継した事実を証する書面を添付すること。