第13号様式(第14条関係)

年　　　月　　　日

　山梨県知事　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　

死亡届

　山梨県看護職員修学資金貸与条例施行規則第14条第3項に基づき、修学資金の貸与を受けた者が死亡したので、届け出ます。

1　貸与を受けた者
氏名	　	決定番号	　	
学校・養成所名	学部(研究科)　　　　　　学科
年　　　月　(卒業・修了・退学・在学)　	

2　添付書類