第12号様式(第14条関係)

年　　　　月　　　　日

　　山梨県知事　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

就業状況届

　山梨県看護職員修学資金貸与条例施行規則第14条第2項に基づき、就業状況を届け出ます。

1　対象者
氏名	　	決定番号	　	
学校・養成所名	学部(研究科)　　　　　　学科
年　　　月　(卒業・修了・退学)	

2　就業状況
就業状況	　　　1　勤務中　　　2　退職	
就業施設名	　	就業科・病棟名	　	
主たる業務	1　保健師業務　2　助産師業務　3　看護師業務　4　准看護師業務	
就業年月日	　　年　　月　　日	退職年月日	　　年　　月　　日	
休職期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
備考	　	
注　「就業状況」及び「主たる業務」の各欄は、該当する算用数字を○で囲んでください。

就業施設記入欄
　この申請者について、上記「2　就業状況」のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日　　　(就業施設の長)
印