第11号様式(第14条関係)

年　　　　月　　　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

状況届

　山梨県看護職員修学資金貸与条例施行規則第14条第1項に基づき、次のことについて届け出ます。

1　対象者
氏名	　	決定番号	　	
学校・養成所名	学部(研究科)　　　　　　学科
年　　　月　(卒業・修了・退学)	

2　氏名、本籍、住所又は職業の変更の場合
　	変更後	変更前	
氏名	　	　	
本籍	　	　	
住所	電話番号	電話番号	
職業(保証人のみ)	　	　	

3　その他の届出事項
　	

4　添付書類