第10号様式(第12条関係)

年　　　　月　　　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

看護職員修学資金返還債務猶予申請書

　次のとおり、看護職員修学資金の返還債務猶予を申請します。

1　対象者
氏名	　	決定番号	　	
学校・養成所名	学部(研究科)　　　　　　学科
年　　　月　(卒業・修了・退学)	

2　猶予申請の内容
貸与額	円	
猶予申請額	円	
猶予期間	　　　　　年　　　月から　　　　　年　　　月まで	
猶予を申請する理由	　	

3　添付書類