第7号様式(第9条関係)

年　　　　月　　　　日

　山梨県知事　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

看護職員修学資金返還債務免除申請書

　次のとおり、看護職員修学資金の返還債務免除を申請します。

1　対象者
氏名	　	決定番号	　	
学校・養成所名	学部(研究科)　　　　　　学科
年　　　月　(卒業・修了・退学)	

2　免除申請の内容
貸与額	円	
免除申請額	円	
免除を申請する理由	　	

3　勤務経歴
期間	就業施設等	状況(○印)	
年　　月　～　　年　　月	　	勤務中・退職	
年　　月　～　　年　　月	　	勤務中・退職	
年　　月　～　　年　　月	　	勤務中・退職	
年　　月　～　　年　　月	　	勤務中・退職	
年　　月　～　　年　　月	　	勤務中・退職	

4　添付書類
　　注　上記勤務経歴を証明する書類(免除の対象となる期間分のすべて)を必ず添付すること。