第6号様式(第8条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　殿
決定番号　第　　　　　　　号
住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
保証人
住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
保証人
住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

看護職員修学資金貸与辞退願

次のとおり看護職員修学資金の貸与を辞退しますから承認してください。
貸与決定金額	円	

借用済金額	円	

貸与期間	年　　　月分から　　　年　　　月分まで	

辞退の時期	年　　　月分から	

辞退金額	円	

辞退の理由	　	

備考