第2号様式(第2条関係)

所得に関する申立書

1　　　　　年中の所得状況(所得の有無に関係なく世帯員全員について記入すること。)

　	氏名	続柄	生年月日	職業	所得額	同居・別居の別	備考	
申請者	　	本人	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	

2　　　　年の所得状況見込(所得の有無に関係なく世帯員全員について記入すること。)

　	氏名	所得見込額	備考	
申請者	　	　	　	
1	　	　	　	
2	　	　	　	
3	　	　	　	
4	　	　	　	
5	　	　	　	

　上記記載事項は、真実に相違ないことを申し立てます。
　なお、申請後、この申立書に偽りがあることが明らかになつた場合には、貸与不決定とされても異議はありません。

年　　月　　　日　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印