第1号様式(第2条関係)
年　　　　月　　　　日

　山梨県知事　　　　　　　　　殿

申請者　　　　　　　　　印

看護職員修学資金貸与申請書

　次のとおり看護職員修学資金の貸与を申請します。なお、修学資金の貸与を受けることになったうえは、山梨県看護職員修学資金貸与条例及び山梨県看護職員修学資金貸与条例施行規則の各条項を遵守します。
貸与申請額	円	貸与期間	年　　月から　　年　　月まで　	
申請者	フリガナ
氏名
生年月日	年　月　日生	学校・養成所	名称	　	
				学部(研究科)・学科	　	
	本籍	　		所在地	　	
	住所	電話番号		入学年月	年　　月	
				卒業(修了)予定年月	年　　月	
資格免許	種別	取得年月日	登録都道府県名(厚生労働省)	登録番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
保証人	氏名
生年月日	年　月　日生	年　月　日生	
	本籍	　	　	
	住所	電話番号	電話番号	
	職業	　	　	
	本人との続柄	　	　	

　申請者が貸与を受ける修学資金については、本人と連帯として債務を負担します。
　　　　　年　　月　　日
保証人　　　　　　　　　　　　　　　印　
保証人　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　申請者を、山梨県看護職員修学資金貸与条例による看護職員修学資金の貸与を受けるべき者として推薦します。
　　　　　年　　月　　日
学校・養成所の長　　　　　　　　　　　　印