第4号様式(第4条関係)
表面
　	9.5センチメートル	
7センチメートル	業務従事者胸章	
	1　－　1	写真	　	
	　　　　　　　　　氏　　名
年　　月　　日　交付

山梨県知事　　　　　　　　　　印	
裏　面
　

	表面と同じ。