第1号様式(第2条関係)

　	登録番号	※	登録年月日	※	

モーターボート業者登録申請書
年　　　月　　　日　　
　山梨県知事　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日生　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあつては、名称並びに代表者の氏名及び生年月日)　

　山梨県モーターボート業適正化条例第5条の規定により登録の申請をします。
1　使用するモーターボートの隻数、船名、船舶検査済票の番号及び最大搭載人員	
隻数	　　　　　　　隻	
船名	　	　	　	　	　	　	　	　	
船舶番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
最大搭載人員	人	人	人	人	人	人	人	人	
2　業務従事者の氏名等	
ふりがな
氏名	生年月日	住所	小型船舶操縦士の免許の取得年月日	
　	　	　	　	
3　使用するさん橋等及び売札所の位置図	　別添位置図のとおり	
4　役員の氏名等(申請者が法人である場合のみ記載すること。)	
ふりがな
氏名	生年月日	住所	
　	　	　	
注　1　業務従事者の写真(最近3箇月以内に撮影した無帽、正面上半身縦3cm横2.5cmのもの)を5葉添付すること。
　　2　正本1通及び副本2通を提出すること。
　　3　業務従事者・役員欄は必要に応じて行を増やすか別紙に記載すること。
　　4　※欄は、記入しないこと。