第3号様式
第　　　　　号
年　　月　　日
(寄附者)　　殿
知事印
寄附受納書
　　年　　月　　日付けで寄附申込みのありました次の財産については、これをお受けいたします。
記
1　所在地及び地番
2　種類、構造及び数量