第2号様式
年　　月　　日
山梨県知事　　殿
申込人住所　　　　　　　　　　
氏名印
寄附申込書
次のとおり寄附したいので申込みます。
記
1　寄附物件の表示
(1)　所在地及び地番
(2)　財産の現況、種類、構造、数量及び沿革
2　寄附物件の時価見積額
3　寄附の条件
4　寄附しようとする理由
5　添付書類
登記事項証明書又は登記識別情報の内容を記載した書面