第15号様式(第15条関係)
年　　月　　日
山梨県知事　　　　殿
売りさばき人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
山梨県収入証紙買戻し請求書
山梨県収入証紙の売りさばきを廃止した(取り消された)ので買戻し請求証紙に対して既に交付を受けた売りさばき手数料を返納後、次のとおり買い戻しくださるよう証紙を添えて請求します。
￥
内訳
種類	数量	金額	備考	
　	枚	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
計