第14号様式(第14条関係)
年　　月　　日
元売りさばき人　　　　殿
山梨県会計管理者　　　　　　　　　　印
山梨県収入証紙返納受領書
次のとおり受領しました。
種類	数量	種類	数量	
　	枚	　	枚