第13号様式
年　　月　　日
元売りさばき人　　　　殿
売りさばき人　住所
氏名　　　　　　　　　　印
山梨県収入証紙交換請求書
次のとおり交換してくださるよう証紙を添えて請求します。
種類	数量	交換を必要とする理由	
　	枚